TJDF - Plano de saúde é condenado por negar internação de emergência

A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve, por unanimidade, a condenação da Hapvida Assistência Médica S.A. a custear a internação de emergência de um paciente e a pagar indenização por danos morais. A operadora havia negado a cobertura sob a alegação de que o usuário não tinha cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias.

O paciente deu entrada no Hospital Brasiliense – Hapvida com quadro súbito de falta de ar, tontura e palpitações intensas. Ele foi diagnosticado com fibrilação atrial de alta resposta ventricular, uma condição grave com risco de instabilidade hemodinâmica e edema agudo de pulmão. O médico assistente determinou a internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou sala vermelha.

A Hapvida recusou a autorização e argumentou que o usuário possuía apenas 165 dias de plano, restavam 15 dias para o fim da carência contratual. A empresa alegou ainda que o atendimento de urgência nesse período limitava-se às primeiras 12h.

Ao analisar o recurso, a Turma Cível afirmou que, embora a exigência de carência de até 180 dias seja legítima para procedimentos eletivos, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) fixa o prazo máximo de 24h de carência para casos de urgência e emergência. Como o paciente já era cliente há mais de cinco meses, a recusa foi considerada ilegal e abusiva. A Turma ressaltou que resoluções administrativas não podem se sobrepor à legislação federal. Acrescentou que a limitação da cobertura às primeiras 12h é abusiva quando o plano contempla internação hospitalar.

Em relação aos danos morais, o colegiado aplicou o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), Tema Repetitivo 1.365, que exige a demonstração de sofrimento que ultrapasse o mero aborrecimento cotidiano. Os magistrados concluíram que o risco de morte e a necessidade de acionar o plantão judiciário para garantir o tratamento justificaram a manutenção da indenização de R$ 5 mil.

Com a decisão, a operadora deverá pagar a indenização por danos morais e custear integralmente o tratamento, sob pena de multa diária. Os honorários advocatícios também foram majorados em favor da Defensoria Pública, que representou o autor no processo.

Acesse o PJe2 e saiba mais sobre o processo: 0711701-41.2025.8.07.0010

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal